Terapija revmatoidni artritis

Opomba

Ta tema je nadaljevanje teme:

• Revmatoidni artritis

Sopomenke v širšem pomenu

• Revmatoidni artritis (R.A./ RA)
• kronični poliartritis (c.P. / cP)
• Revmatična bolezen, predvsem kronični poliartritis (pcP / p.c.P.)

Angleščina: Revmatoidni artritis, revmatizem

Terapija revmatoidni artritis

Terapija temelji na aktivnosti vnetja in stadiju revmatoidnega artritisa (RA). Poleg tega je treba seveda upoštevati tudi individualni odziv in spremljajoče bolezni pacienta.

Cilji terapije so upočasniti vnetni proces, ublažiti bolečino in po možnosti ohraniti delovanje in moč sklepov.

Terapija primarnega kroničnega poliartritisa vedno zajema več področij:

• fizioterapija
• Delovna terapija / oskrba z drobtinami / oskrba s pomočjo
• Fizioterapija
• Psihosomatika
• Sistemsko in lokalno zdravljenje z zdravili
• Operacije

fizioterapija

Treba ga je prilagoditi ustrezni bolezni in o tem razpravljati z zdravnikom. Pri visoki bolezenski aktivnosti se običajno uporabljajo le pasivno gibanje sklepov, oprijem za lajšanje bolečin in neboleče pozicioniranje.

V primeru nizke bolezenske aktivnosti je treba izvajati aktivne gibalne vaje za stabilizacijo, mobilizacijo in kompenzacijo izgube mišic, nekatere pa bolnik lahko opravi tudi sam. Poleg tega uporaba pripomočkov, npr. Ščetke podlaket (UAG) se izvajajo po operacijah.

Delovna terapija / oskrba z drobtinami / oskrba s pomočjo

V okviru delovne terapije pacient trenira vsakodnevne funkcionalne funkcije, ki jih potrebuje za vključitev v vsakdanje družinsko in poklicno življenje. Terapija je individualno prilagojena osebni uspešnosti. Prikazani so treningi hoje in hrbta ter ukrepi za skupno zaščito. Vadimo tudi uporabo orodij, naprav ali pripomočkov ali izdelamo opornice. Na voljo so tirnice za shranjevanje, lahko pa tudi dinamične tirnice za trening skupne funkcije. Pripomočki za hojo prihajajo npr. Zadevni povoji ali bergle za koleno. Pogosto so potrebne tudi zaloge čevljev, npr. Podplati, metatarzale ali varovalne pete. Nadaljnji pripomočki so npr. Jedilni pribor s odebeljenim ročajem, zapirala gumbov, vlečna palica itd.

Fizioterapija

Za lajšanje bolečin in sprostitev mišic, npr. Toplotna ali hladna terapija, Elektroterapija, zdravilne kopeli, masaža, ultrazvok / sonografija, vadbena kopel.

Psihosomatika

Namen tega je pripraviti pacienta na življenje z revmatoidnim artritisom in okrepiti bolnikovo pripravljenost za sodelovanje s terapijo. Poleg tega se učijo tehnike sproščanja (npr. Progresivna mišična sprostitev po Jacobsonu) in naučijo se tehnike obvladovanja bolečine.

Več informacij najdete na naših drugih temah:

• Progresivna mišična sprostitev po Jacobsonu

Medicinska terapija

Seveda mora biti terapija z zdravili prilagojena tudi bolezni.

Za lajšanje bolečin in togosti sklepov se uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). Zdravila v tej skupini so DIcolfenac, ibuprofen ali novejša zaviralca COX 2 Celebrex ® in Arcoxia ® 90 mg. V primeru nizke bolezni lahko jih jemljemo po potrebi, pri srednji in visoki bolezni pa jih jemljemo redno.

Če vnetne aktivnosti s tem ni mogoče omejiti, je potreben dodaten vnos steroidov. Steroidi (kortizon) imajo močne protivnetne in imunosupresivne učinke. Odmerek je treba prilagoditi glede na aktivnost bolezni. Pri jemanju steroidov (kortizona), da bi dosegli optimalen učinek in čim bolj zmanjšali neželene učinke, je treba vedno upoštevati naslednje:

• Odmerek: čim manjši, kolikor je potrebno
• celoten dnevni odmerek je treba zaužiti zgodaj zjutraj z mlekom ali jogurtom
• vnosa ne bi smeli preprosto ustaviti brez posvetovanja z zdravnikom
• redni pregledi pri zdravniku
• V primeru akutne bolezni ali nosečnosti takoj pojdite k zdravniku
• pazite na bolečine v hrbtu in o tem obvestite zdravnika
• čim več telesne aktivnosti
• tehtajte dnevno

Z rednim zdravljenjem s steroidi (kortizonsko zdravljenje) se priporoča medicinska profilaksa osteoporoze. To je treba storiti s kalcijem, vitaminom D (npr. Ideos®), pa tudi z bisfosfonatom (npr. Fosamax ®) ali selektivnimi modulatorji estrogenskih receptorjev (npr. Evista®).

S katerim koli aktivnim kroničnim poliartritisom so indicirana tudi dolgotrajna antirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD).

Načelo delovanja teh zdravil običajno ni znano, vendar je aktivnost revmatoidnega artritisa oslabljena, začetek delovanja pa je pogosto opazen šele po tednih. Tesni zdravniški nadzor je nujen zaradi včasih resnih stranskih učinkov.

Dolgotrajna zdravila za spreminjanje bolezni vključujejo:

• z nizko aktivnostjo bolezni:
  • Klorokin (npr. Resochin®)
  • Hidroksiklorokin (npr. Quensyl®)
  • Peroralno zlato (npr. Ridaura®)
• z zmerno boleznijo:
  • Sulfasalazin (npr. Pleon® RA)
  • Parenteralno zlato (npr. Tauredon®)
  • Azatioprin (npr. Imurek®)
• z visoko boleznijo:
  • Metotreksat (npr. Lantarel®)
  • D - penicilamin (npr. Metalcaptase®)
  • Ciklosprin A (npr. Sandimmun® Optoral)
  • Leflunomid (npr. Arava®)
• z zelo akutno boleznijo:
  • Ciklofosfamid (npr. Endoxan ®)
  • TNF - antagonisti alfa receptorjev (npr. Remicade®, Enbrel®)

V primeru neučinkovitosti ali zmanjšanja učinkovitosti se lahko izvede sprememba izdelka ali pa se DMARD-ji medsebojno kombinirajo.
Med terapijo z metotreksatom je mogoče preprečiti neželene stranske učinke s pripravki folne kisline brez izgube učinkovitosti.

Dodatne informacije najdete v drugih naših temah:

• NSAID
• Voltaren
• Ibuprofen
• osteoporoza
• Metotreksat

Lokalna terapija z zdravili

V akutni fazi lahko na prizadeti sklep večkrat na dan nanesete hladilne obkladke NSAID - geli (npr. Voltaren ® Emulgel) ali hladna kvarka. Pri kroničnih stadijih uporabljajte mazila, ki pospešujejo krvni obtok (npr. Thermo Reumon ® Creme).

V primeru akutne vpletenosti enega ali nekaj sklepov lahko zdravnik izvede intraartikularne injekcije (injiciranje v sklep) lokalnih anestetikov (= lokalni anestetiki) in steroidov (kortizon).

Druga možnost terapije je sinovirteza (= oblitracija sluznice vnetega sklepa). V sklep se vbrizgajo zdravila za skleroterapijo (npr. Morrhuata ali osmična kislina) = hemosynoviorteza ali radionuklidi (npr. Itrij 90, renij 186 ali erbij 169) = radio-sinoviroteza.

Plastične plahtice ali priložene tetive se lahko lokalno infiltrirajo z lokalnim anestetikom in po potrebi z vodo topnim steroidom (kortizonom).

Dodatne informacije najdete v drugih naših temah:

• Kemosynoviortaza

Homeopatija in revmatoidni artritis

Tudi revmatične bolezni lahko skozi homeopatija se zdraviti. Seveda lahko to naredi Revmatoidni artritis ni ozdravljen, vendar so simptomi bolezni znatno ublaženi.
Preberite več o tej zanimivi temi: Homeopatija za revmo

Dieta ima lahko tudi vlogo pri revmatoidnem artritisu.

Operativna terapija

Operacije pri revmatoidnem artritisu so vedno potrebne, kadar terapija z zdravili ne more več ustrezno zadrževati vnetne aktivnosti. Operacije so razmeroma nujne, če pride do izrazitih osnih odstopanj sklepa (npr. Izrazitih kolena) ali uničenje sklepa hitro napreduje. Tudi če obstaja nevarnost rupture tetive ali nevroloških okvar, se operacija ne sme odlašati predolgo.

Za revmatoidni artritis so pogosto potrebne številne operacije. Včasih se lahko izvajajo kombinirani posegi, sicer pa pri določanju zaporedja, če je potreba po operaciji enakovredna, je treba najprej izvesti posege na nogah, da bi lahko v vsakem primeru hodili. Poleg tega je treba najprej delovati sklepe blizu prtljažnika, nato pa sklepe dlje od debla, npr. zapestje pred sklepi prstov, ker če je zapestje nestabilno, bo funkcija prstov kljub uspešni operaciji vedno omejena.

Eden razlikuje:

• skupne zaščitne intervencije
• Posegi za korekcijo površinskih sklepov
• operacije skupne resekcije
• skupni nadomestni posegi
• skupni posegi ojačitve sklepov

Glede na sklep in stopnjo uničenja sklepnih površin bo zdravnik predlagal ustrezen poseg.

Posegi za zaščito sklepov so npr. sinovektomija in tenosinovektomija. Vneto sinovialno membrano ali tkivo vnetih tetivnih ovojnic radikalno odstranimo kirurško. Bolezni vnetja se prekinejo. To ustavi proces uničevanja hrustanca in uničenje kosti in zmanjša prekomerno raztezanje sklepne kapsule in ligamentov, ki vodijo sklepe. Kite so zaščitene pred rupturo tetive z odstranjevanjem vnetnega tkiva, ki je prodrlo v tetivo. Ti posegi se kažejo, dokler so sklepne površine še vedno nedotaknjene in otekanje sklepov vztraja vsaj 6 mesecev kljub dosledni terapiji z zdravili.

Namen posegov, ki popravljajo zgibno površino, je ponovno doseči enakomerno obremenitev delov sklepov v primeru močnih aksialnih odstopanj ali pa ga odstraniti z območja glavne obremenitve v primeru omejene poškodbe hrustanca. V ta namen se z vijaki / ploščami / žicami kosti popravijo in stabilizirajo v popravljenem položaju. Praviloma so ti posegi v glavnem izvedeno pri mlajših bolnikih in kombinirano s sinovektomijo. Ker vnetje pri revmatoidnem artritisu / primarnem revmatoidnem artritisu enako vpliva na celoten sklep, se pri revmatoidnem artritisu redko izvajajo posegi za popravljanje površine sklepa (razen za sprednji del stopala).

Operacije skupne resekcije se izvajajo, kadar je površina sklepa uničena, vendar so ligamenti, sklepne kapsule in mišice še vedno dobro ohranjeni. Uničene dele sklepa odstranimo, površino sklepa preoblikujemo in nadomestimo z odstranitvijo lastnega tkiva (npr. Kapsularno tkivo, maščobno tkivo, mišična fascija). Vendar pa takšni postopki na velikih sklepih, ki nosijo telesno težo (kolena, boki), niso možni, saj ne bi zdržali obremenitve. Takšni posegi se običajno izvajajo na čelu.

Operacije zamenjave sklepov so zdaj možne na skoraj vseh sklepih. Uničene dele sklepa odstranimo in nadomestimo z umetnim sklepom (endoproteza, kolčna proteza, kolenska proteza). Glede na starost, splošno stanje in gibljivost pacienta ter kakovost kosti se lahko uporabljajo brezcementirane ali cementirane endoproteze. V primeru nestabilnosti sklepov bo morda treba uporabiti sklopljen sistem ali pa se ligamentni aparat stabilizirati.

Z operacijo nadomestitve sklepov dosežemo zelo dobro zmanjšanje bolečine, po ustrezni fizioterapevtski vadbeni terapiji pa dosežemo dobro gibljivost in hitro odpornost. Pomanjkljivost je omejena trajnost endoprotez.

Skupni togostni posegi ustvarjajo stabilne in tudi težko obremenjujoče razmere. Odstranjene površine sklepov se odstranijo, spojni nosilci se namestijo drug na drugega v funkcionalno ugodnem položaju in pritrdijo s ploščami / vijaki / žeblji ali žicami, dokler ne pride do okostenja / zategovanja. Z bolnikom ste z R.A. Navedeno le v omejenem obsegu, saj togost povzroča povečan stres na sosednjih sklepih, ki jih bolezen običajno prizadene. Običajno se izvajajo, kadar zamenjava sklepov ni mogoča ali ni več mogoča, pogosto predvsem na sklepih prstov, prstov, rok in gležnja ter na hrbtenici.

Ob vseh kirurških ukrepih obstajajo splošna in posebna tveganja, o katerih kirurg bolnika seznani pred načrtovanimi posegi. Nekateri, kot so Tveganje za okužbo ran ali motenj celjenja ran se pri bolnikih z revmatoidnim artritisom poveča zaradi same bolezni ali zaradi zdravljenja z zdravili. Zato se pred načrtovanim kirurškim posegom vsekakor pogovorite z zdravnikom o potrebnem zmanjšanju odmerka ali opustitvi zdravljenja. Večina bolnikov z revmatoidnim artritisom trpi za osteoporozo, na eni strani zaradi omejene gibljivosti in na drugi strani zaradi uporabe steroidov po daljši bolezni. Zmanjšana kakovost kosti povečuje tveganje za zlome kosti med operacijami.

Potek in prognoza

Potek revmatoidnega artritisa se razteza leta in je v času diagnoze nepredvidljiv.

V večini primerov (50-70%) je revmatoidni artritis zahrbtno napredujoč, le s kratkimi delnimi remisijami.
Popolna remisija je popolna izguba simptomov. Delna remisija pomeni, da je večina simptomov izginila. Približno 15-30% napredek pri ponavljajočih se napadih z daljšimi delnimi in kratkimi popolnimi remisijami. Manj kot 10% napreduje pri nepravilnih recidivih z daljšimi popolnimi remisijami.

Eden govori o popolni remisiji, če ni splošnega občutka bolezni, ni bolečine v sklepih, ni otekanja sklepov, nežnosti sklepov in jutranja togost sklepov traja največ 15 minut.

V primeru delne remisije merila za popolno remisijo niso izpolnjena, vendar se simptomi očitno izboljšajo.

V nasprotju s tem je tako imenovani napad revmatizma poslabšanje simptomov. Pojavi se pregrevanje in boleče otekanje običajno več sklepov. Pojavijo se splošni simptomi, kot so utrujenost, izčrpanost, izguba apetita in drhtenje. Jutranja togost sklepov se poveča.

Z vsakim napadom revmatizma se funkcija zadevnih sklepov poslabša. V prvih petih letih bolezni obstaja povezava med vnetno aktivnostjo in izgubo funkcije. V nadaljnjem poteku na delovanje manj vpliva vnetna aktivnost.

Ameriški kolegij za revmatologijo (ACR) je leta 1991 določil naslednja klasifikacijska merila za funkcionalno oceno:

• Prva faza: Vsakodnevne dejavnosti se lahko izvajajo brez omejitev
• Druga faza: samooskrba in poklicne dejavnosti so neomejene, prostočasne dejavnosti so možne le v omejenem obsegu
• 3. faza: Poklicne in prosti čas so omejene, samooskrba je še vedno mogoča brez omejitev
• 4. faza: Vse dejavnosti so omejene.